FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

„Wolontariusz Roku 2017 Powiatu Dębickiego”

Kategoria: 

I - „Wolontariusz Roku 2017 Powiatu Dębickiego”:
a) uczeń szkoły podstawowej,
b) uczeń gimnazjum,
c) uczeń szkoły ponadgimnazjalnej

II - „Wolontariusz Roku 2017 Powiatu Dębickiego:
a)	osoba pełnoletnia z wyłączeniem w/w osób.

1. Imię i nazwisko kandydata/wolontariusza):

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Rok urodzenia wolontariusza:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Rok, od którego kandydat jest wolontariuszem i wykonuje swoją opisaną pracę:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Kontakt do kandydata: adres pocztowy, telefon, e-mail:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Imię i nazwisko osoby/nazwa organizacji / instytucji zgłaszającej kandydata do konkursu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Adres, telefon, e-mail organizacji/instytucji:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorem konkursu; adres, telefon,
e-mail:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Opis działalności nominowanej osoby (max. 2 strony maszynopisu, czcionka 12); zaangażowanie w działania na rzecz kolegów, koleżanek, mieszkańców, organizacji, instytucji powiatu dębickiego, (np. szkoły), wprowadzanie nowych pomysłów i „zarażanie” nimi innych osób (innowacyjność), efekty podejmowanych i realizowanych zadań (skuteczność), zachęcanie innych, nawiązanie współpracy z nowymi partnerami; osobami, organizacjami, instytucjami, itp. 
Prosimy o wymienienie w max. 10 punktach najważniejszych działań (według hierarchii).
 
1.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dla każdego zgłoszenia proszę wypełnić jeden formularz.
Formularz wraz z dołączonym opisem działalności nominowanego kandydata należy przesłać na składać osobiście w siedzibie Stowarzyszenia  „Uwierz w siebie”, ul. Sportowa 24, 39 – 200 Dębica (sekretariat II Liceum Ogólnokształcącego) w godz. 8.00 – 15.00, do dnia 24 listopada 2017 r. (decyduje data wpłynięcia zgłoszenia na ręce organizatorów).Więcej informacji na stronie Stowarzyszenia – www.powiatdebicki.pl , www.uwierzwsiebie.pl lub pod nr tel. 698 816 311

Nominowani kandydaci wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych przez organizatora konkursu w sprawach dotyczących jego realizacji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 oraz publikacji nadesłanych prac. (Dz. U. Nr. 133, poz 883)

----------------------------------------                                                        --------------------------------------
  Data i Podpis zgłaszającego                                                                   Podpis kandydata