FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

„Wolontariusz Roku 2019 Ziemi Dębickiej”

Kategoria: 

I - „Wolontariusz Roku 2019 Ziemi Dębickiej”:
a) uczeń szkoły podstawowej,
b) uczeń szkoły ponadpodstawowej/ponadgimnazjalnej

II - „Wolontariusz Roku 2019 Ziemi Dębickiej”:
a)	osoba pełnoletnia z wyłączeniem w/w osób.

1. Imię i nazwisko kandydata/wolontariusza):

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Rok urodzenia wolontariusza:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Rok, od którego kandydat jest wolontariuszem i wykonuje swoją opisaną pracę:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Kontakt do kandydata: adres pocztowy, telefon, e-mail:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Imię i nazwisko osoby/nazwa organizacji / instytucji zgłaszającej kandydata do konkursu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Adres, telefon, e-mail organizacji/instytucji:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorem konkursu; adres, telefon,
e-mail:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Opis działalności nominowanej osoby (max. 2 strony maszynopisu, czcionka 12); zaangażowanie w działania na rzecz kolegów, koleżanek, mieszkańców, organizacji, instytucji powiatu dębickiego, (np. szkoły), wprowadzanie nowych pomysłów i „zarażanie” nimi innych osób (innowacyjność), efekty podejmowanych i realizowanych zadań (skuteczność), zachęcanie innych, nawiązanie współpracy z nowymi partnerami; osobami, organizacjami, instytucjami, itp. 
Prosimy o wymienienie w max. 10 punktach najważniejszych działań (według hierarchii).
 
1.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dla każdego zgłoszenia proszę wypełnić jeden formularz.
Formularz wraz z dołączonym opisem działalności nominowanego kandydata należy przesłać na składać osobiście w siedzibie Stowarzyszenia  „Uwierz w siebie”, ul. Sportowa 24, 39 – 200 Dębica (sekretariat II Liceum Ogólnokształcącego) w godz. 8.00 – 15.00, do dnia 28 listopada 2019 r. (decyduje data wpłynięcia zgłoszenia na ręce organizatorów).Więcej informacji na stronie Stowarzyszenia – www.uwierzwsiebie.pl lub pod nr tel. 698 816 311

Oświadczam, że:
a)	dobrowolnie zgłaszam swój udział do projektu pt.: „Wolontariusz Roku 2019 Ziemi Dębickiej”, realizowany przez Stowarzyszenie Uwierz w siebie.
b)	zapoznałem/łam się z zapisami regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. „Wolontariusz Roku 2019 Ziemi Dębickiej”, które akceptuję i deklaruję ich przestrzeganie, 
c)	zostałam/łem poinformowana/ny, że projekt pt.: „Wolontariusz Roku 2019 Ziemi Dębickiej” jest współfinansowany ze środków Powiatu Dębickiego w ramach umowy o realizację zadania publicznego.
d)	Nie wyrażam/wyrażam* zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego/mojej syna/córki* (w postaci zdjęć), na potrzeby promocji projektu na każdym polu eksploatacji (m.in. internet, wydanie papierowe gazety, broszurki informacyjno-promocyjne, etc.), oraz informuję, że z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia finansowego. (*niepotrzebne skreślić),
e)	zostałem/zostałam poinformowany/na, iż:
o	administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Uwierz w siebie, a podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne.
Z Administratorem można kontaktować się za pomocą poczty tradycyjnej na adres Stowarzyszenie Uwierz w siebie ul. Sportowa 24, 39-200 Dębica; bezpośrednio pod wskazanym adresem; telefonicznie pod 
nr 14 681 91 06 bądź przy pomocy poczty e- mail na adres: info@uwierzwsiebie.pl ,
o	posiadam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i prawo do ich sprostowania,
o	nie przysługuje mi prawo do ich usunięcia, jak również do ograniczenia ich przetwarzania, do cofnięcia zgody, do przenoszenia danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych,
o	przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie), jeśli moim zdaniem przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO,
o	moje dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych,
o	moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

	

(miejscowość i data)	

	

(czytelny podpis Kandydata/ki)
w przypadku osoby małoletniej podpis dodatkowo musi złożyć
jego/jej opiekun prawny/ustawowy	

	

	

(czytelny podpis osoby zgłaszającej)